姓    名

性    別

□男  □女

出生日期

民國  年  月  日

聯絡電話

(手機)

(住宅)

通訊地址

電子信箱

畢業國中

      縣（市）      國中三年     班

專長興趣

家庭狀況

父：_______________  手機：_________________

母：_______________  手機：_________________

□雙親家庭  

□單親家庭〈□父歿□母歿〉

          〈□父母離異□與父同住□與母同住□其它___________〉

幹部經歷

國小

國一

國二

國三

競賽成果

校內或校外

比賽項目

比賽成績

家庭狀況：

求學過程：

自我期許：